По любым вопросам: admjuridcons@gmail.com

Все статьи > Судебная практика по реализации законодательства об охране здоровья граждан (Свередюк М.Г.)

Судебная практика по реализации законодательства об охране здоровья граждан (Свередюк М.Г.)

Дата размещения статьи: 30.12.2021

Судебная практика по реализации законодательства об охране здоровья граждан (Свередюк М.Г.)

Стремительное развитие общественных отношений и институтов, отсутствие механизмов реализации большого комплекса правовых норм, терминологическая неопределенность слов, используемых в правовой норме, их возможное многостороннее толкование, упущения в принятии управленческих и правовых решений являются факторами, приводящими к возникновению правовых рисков <1>. Заслуживает особого внимания мнение о том, что человеческое общество превращается в "общество рисков" <2>.
--------------------------------
<1> Волков К.А. К вопросу о понимании, соотношении и взаимном влиянии уголовной политики и судебной практики // Уголовная политика и правоприменительная практика: Материалы VI Международной научно-практической конференции (г. Санкт-Петербург, 2 ноября 2018 г.): Сб. науч. ст. / Отв. ред. Е.Н. Рахманова. СПб.: Петрополис, 2019. С. 76 - 84.
<2> Бек У. Что такое глобализация? Ошибки глобализма - ответы на глобализацию / Пер. с нем. А. Григорьева и В. Седельника. М.: Прогресс-Традиция, 2001. С. 175 - 176.

Все большее практическое значение приобретают вопросы выявления рисков в правовой, юридической деятельности, в сфере правоприменения, их анализа и минимизации.
Данные вопросы актуальны и для правового регулирования медицинской деятельности.
Медицинская деятельность, являясь риск-определяющей сферой, существует не как обособленное понятие, а взаимодействует с рядом правоотношений (организационные, правовые, экономические и т.п.). В связи с чем можно говорить о наличии медико-организационных, медико-экономических, медико-правовых и иных категорий рисков.
Говоря о категории "медико-правовой риск", можно привести множество причин его появления и стремительного развития, как то:
- пациент-ориентированное законодательство об охране здоровья;
- отождествление медицинской помощи с медицинской услугой, а пациента с потребителем;
- рост потребительского (пациентского) экстремизма;
- отсутствие механизма реализации ряда правовых норм в сфере охраны здоровья;
- недостаток правовых знаний у медицинских работников и т.п.
С целью анализа оснований рисков в здравоохранении и минимизации негативных последствий для субъектов правоотношений, начиная с 2018 г. юридической службой Министерства здравоохранения Хабаровского края совместно с кафедрой организации здравоохранения и медицинского права Краевого государственно бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения" Министерства здравоохранения Хабаровского края (КГБОУ ДПО ИПКСЗ) проводится исследование судебной практики по искам пациентов к краевым государственным учреждениям здравоохранения Хабаровского края о взыскании компенсации морального вреда и (или) материального ущерба в результате причинения вреда здоровью за 2019 г. Данная аналитическая работа преследует несколько важных целей.
Во-первых, проанализировать статистические данные: количественный, суммарный показатели по вышеназванной категории судебных споров.
Во-вторых, разобраться, какие исковые требования выдвигают пациенты при причинении вреда здоровью.
В-третьих, провести выборочную оценку правовых аспектов, оказывающих влияние на разрешение судебных споров.
В-четвертых, обобщить все показатели и выработать практические рекомендации по минимизации правовых рисков.
Источниками информации, которые легли в основу методического пособия, явились:
- информация Министерства здравоохранения Хабаровского края о наличии судебных дел в отношении подведомственных учреждений за 2019 г.;
- картотека судебных дел судов общей юрисдикции Хабаровского края (kraevoy.hbr.sudrf.ru).

I. Статистические показатели

Количество гражданских дел по итогу 2019 г. - 97, в 2018 г. зафиксировано 111 поданных исковых заявлений.
Заявленные требования.
В 2019 г. пациентами (законными представителями, родственниками) заявлены исковые требования на общую сумму 263 537 166,12 руб. (в среднем предъявлялись требования на сумму 2 716 878 руб.).
За прошлый анализируемый период 2018 г. было предъявлено требований на общую сумму 230 021 701,83 руб.
То есть, несмотря на количественное снижение поданных исковых заявлений, размер предъявленных требований увеличился более чем на 30 млн руб.
Увеличение данного показателя обусловлено высокой оценкой истцов характера их физических и нравственных страданий.
Относительно требований истцов также имеет место суммарное увеличение - так, если в прошлом периоде самым крупным требованием в иске было 16 млн руб., то в 2019 г. были предъявлены иски с гораздо большим объемом финансовых взысканий: 30 млн руб. (дело N 2-1599/2019); 25 млн руб. (дело N 2-199/2019); 20 млн руб. (дело N 2-936/2019).
Взысканные суммы.
В 2019 г. судами удовлетворены исковые требования по 63 гражданским делам на сумму 19 108 691,92 руб.
За ранее анализируемый период 2018 г. судами в пользу граждан приняты решения об удовлетворении исковых требований по 44 гражданским делам на сумму 12 162 822,95 руб.
При этом необходимо обратить внимание, что средняя сумма взысканий увеличилась на 26 886 руб. и составила 303 313 руб. (в 2018 г. средняя сумма взысканий составляла 276 427 руб.).
Из анализа судебной практики за 2019 г. следует, что самым крупным размером компенсации морального вреда, взысканным по решению суда, является 1 000 000 руб. в пользу одного гражданина (смерть родственника), при этом истцами заявлялась компенсация морального вреда в размере 30 млн руб.
В процентном отношении показатель обжалований судебных актов составил:
2019 г. (97 дел):
- в апелляционную инстанцию обжаловано 38 дел, что составляет 39% от общего количества судебных споров;
- кассационную инстанцию обжаловано 7 дел (7%);
- Верховный Суд Российской Федерации (далее - Верховный Суд РФ) - 2 дела (2%).
2018 г. (111 дел):
- в апелляционную инстанцию обжаловано 39 дел, что составляет 35% от общего количества судебных споров;
- кассационную инстанцию обжаловано 5 дел (4,5%);
- Верховный Суд РФ - 1 дело (менее 1%).
Результаты обжалований:
апелляционная инстанция:
- 11 решений отменено (изменено), из них: по двум отменен отказ первой инстанции - заменен на взыскание в пользу граждан; по одному делу частичное удовлетворение первой инстанции заменено на полное удовлетворение; остальные решения суда первой инстанции оставлены без изменения.
Кассационная инстанция - по 1 делу принято новое решение.
Верховный Суд РФ - по 2 делам отказ в передаче на рассмотрение в Верховный Суд РФ.
Предъявляемые пациентами (законными представителями, потерпевшими) требования к медицинским организациям в основном сводились к взысканию компенсации морального вреда (94 дела из 97). Материальные требования излагались в зависимости от фактических обстоятельств и предусматривали различные основания: взыскание расходов на оплату лечения, медикаментов, проживание за рубежом, возмещение транспортных расходов, утраченного заработка, расходов на погребение, взыскание ежемесячной выплаты в счет возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, возмещение расходов в связи с потерей кормильца, возмещение вреда, связанного с утратой или уменьшением трудоспособности, и другие.

II. Выборочный анализ правовых аспектов, оказывающих влияние на разрешение судебных споров

1. Юридическая оценка косвенной (непрямой) причинно-следственной связи.
Анализ судебных решений показал, что определенную сложность при рассмотрении дел данной категории вызывает установление причинно-следственной связи и определение размера компенсации морального вреда.
Увеличилось количество гражданских дел, отмененных судом апелляционной инстанции в связи с наличием непрямой (косвенной) причинно-следственной связи. При этом судами указывается, что причинно-следственная связь как условие деликтной ответственности должна быть установлена не только при совершении противоправных действий, но и при неправомерном бездействии из-за несовершения ответчиком действий по оказанию медицинской помощи.
Необходимо уточнить, что основанием гражданско-правовой ответственности является наличие в действиях лица состава правонарушения, который включает: противоправное поведение, вину, причинно-следственную связь между деянием и наступившими последствиями и вред. Когда говорилось о причинно-следственной связи, подразумевалось, что для наступления ответственности было необходимо именно наличие прямой связи. В настоящее время судебными инстанциями дается правовая квалификация косвенной (непрямой) причинно-следственной связи. Подобные выводы встречались в решениях судов Хабаровского края.
Так, по делу N 2-142/2019 в заключении судебно-медицинской экспертизы прописано: при данных заболеваниях прогноз не всегда бывает благоприятным даже при отсутствии дефектов и при выполнении всех необходимых лечебных мероприятий, включая чрескожное коронарное вмешательство.
В данном случае имеется косвенная причинная связь вышеуказанного дефекта (отказ в госпитализации и отсутствие специализированного лечения) с наступлением смерти больной, так как возможность избежать смертельного исхода острого инфаркта миокарда имелась, но не была реализована.
Суд делает следующие выводы: в ходе судебного разбирательства не добыто допустимых доказательств, на основании которых суду можно сделать бесспорный вывод о наличии прямой причинно-следственной связи между действиями, бездействием сотрудников медицинских учреждений и наступившей смертью больной.
Вместе с тем, учитывая то обстоятельство, что в ходе судебного разбирательства были установлены обстоятельства, допущенные медицинскими организациями, дефектов оказания медицинских услуг больной, наличие косвенной связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившей смертью больной, суд приходит к выводу о том, что истица - дочь умершей больной - имеет право на возмещение ей компенсации морального вреда в виде нравственных страданий, вызванных смертью близкого человека - матери, по причине ненадлежащего оказания медицинской услуги лечебными учреждениями.
Выделение такой категории, как "непрямая причинно-следственная связь", встречается в деле N 2-446/2019. При проведении судебно-медицинской экспертизы в рамках рассмотрения указанного дела экспертами были сделаны следующие выводы: при лечении пациента в КГБУЗ имели место дефекты оказания медицинской помощи. Выявленные дефекты можно расценивать как невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, которые могли создать риск ухудшения состояния здоровья пациента.
Но данные дефекты медицинской помощи нельзя расценивать как приведшие к летальному исходу.
Учитывая анамнез заболевания, тяжесть настоящего ухудшения состояния, наличие вредных привычек у больного, результат лечения болезни у пациента был непрогнозируемый.
Даже при правильной терапии пациента невозможно было предсказать исход настоящей госпитализации. Этому способствовало и позднее обращение больного за медицинской помощью.
Экспертная комиссия пришла к выводу об отсутствии прямой причинно-следственной связи между выявленными нарушениями оказания медицинской помощи в КГБУЗ и наступлением смерти.
Выводы суда: оценивая заключение экспертов как доказательство по делу в соответствии с предписаниями ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующему. Эксперты пришли к выводу, что прямой причинно-следственной связи между выявленными нарушениями оказания МП в КГБУЗ и наступлением смерти пациента не имеется, усматривается непрямая (косвенная) причинно-следственная связь.
Нормы гражданского права, регулирующие спорные правоотношения, не предусматривают как основание для возмещения ущерба только прямую причинно-следственную связь между противоправными действиями и наступившими последствиями, для определения деликтных обязательств требуется лишь ее наличие как таковой.
Поэтому причинно-следственная связь как условие деликтной ответственности в данном деле должна была быть установлена не только при совершении противоправных действий, но и при неправомерном бездействии из-за несовершения ответчиком действий по оказанию качественной медицинской помощи.
Непрямая (косвенная) причинно-следственная связь имеет место в том случае, когда какой-то фактор не является причиной развития определенного состояния, но наряду с другими факторами, не являющимися его (состояния) причиной, но способствующими его возникновению, обуславливает реализацию этого состояния в отдельно взятом случае.
Таким образом, учитывая, что все же непрямая (косвенная) причинно-следственная связь между действиями ответчика по оказанию медицинской помощи и наступлением смерти пациента экспертами все же установлена, требования истца о компенсации морального вреда, причиненного вследствие оказания некачественной медицинской помощи, подлежали удовлетворению.
2. Ненадлежащее ведение медицинской документации, включая нарушение прав пациента на информированное добровольное согласие.
Одной из важных составляющих профилактики и минимизации правовых рисков является совершенствование контроля качества и безопасности медицинской деятельности внутри учреждения посредством оптимизации ведения и учета медицинской документации.
Правовое значение данных документов не всегда учитывается. Между тем юридический аспект весьма важен и заключается в следующем.
Медицинская организация обязана вести документацию в установленном порядке, обеспечивать ее учет и хранение (п. 11, 12 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <3>).
--------------------------------
<3> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Российская газета. 2011. 23 ноября.

Пунктом 30 Постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 <4> "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" предусмотрено: "Исполнитель обязан при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления".
--------------------------------
<4> Постановление Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" // СПС "Гарант".

Рассматриваемые документы имеют статус письменного и (или) вещественного доказательства по делам о привлечении медицинского работника (или медицинской организации) к тому или иному виду юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, нарушение прав пациента.
Документация - это один из критериев оценки качества медицинской помощи (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" <5>).
--------------------------------
<5> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" // СПС "Гарант".

Дефекты оформления документации (даже при отсутствии вреда, причиненного жизни и (или) здоровью пациента) могут повлиять на неблагоприятное развитие судебного процесса.
Судебными инстанциями неоднократно обращалось внимание на данные дефекты, между тем по итогам 2019 г. в судебных актах встречаются подобные замечания.
Для примера можно привести дело N 2-446/2019. При проведении судебно-медицинской экспертизы был выявлен ряд дефектов, в том числе в части ведения медицинской документации:
- при первичном обращении за скорой медицинской помощью 3 января пациент не был доставлен в медицинскую организацию. В нарушение порядка оказания скорой медицинской помощи: не осуществлена регистрация ЭКГ, ее описание, расшифровка, интерпретация; не осуществлено введение электролитов; отсутствует информированное согласие на медицинское вмешательство; больному не предложена медицинская эвакуация в медицинскую организацию для динамического наблюдения в медицинской организации стационарного типа;
- при втором обращении за скорой медицинской помощью имеют место нарушения стандартов оказания помощи: отсутствует информированное согласие на медицинское вмешательство;
- при поступлении больного в стационар 4 января имелись следующие дефекты оказания медицинской помощи: не оформлена должным образом история болезни; нет полноценного протокола реанимации и протокола установления смерти человека; есть ошибки и дефекты в установлении времени оказания помощи, путаница во времени доставки больного в стационар в документах больницы; нет карты наблюдения ПИТ; отсутствует пленка ЭКГ; не подписан фамилией больного лист назначений; нет посмертного эпикриза; не подписано информированное согласие на медицинское вмешательство.

III. Практические рекомендации по минимизации правовых рисков

Вышеизложенные статистические показатели и правовые аспекты, оказывающие влияние на разрешение судебных споров, свидетельствуют о необходимости выстраивания четкой медико-правовой работы в медицинских организациях. В этой связи были предложены и утверждены органом исполнительной власти (Министерство здравоохранения Хабаровского края) следующие практические рекомендации для руководителей медицинских организаций:
- совершенствовать работу по оптимизации надлежащего документооборота: реализация права пациента на информированное добровольное согласие и права на отказ от медицинской помощи посредством оформления соответствующих документов; полное, четкое, понятное ведение медицинской документации;
- выстраивать систему внутреннего контроля (аудита) за качеством оказания медицинской помощи, ведением медицинской документации;
- проводить анализ претензий, жалоб пациентов, разбора конфликтных ситуаций с обязательным привлечением к работе юриста. Формирование официальных юридически грамотных ответов на письменные обращения пациентов;
- организовать работу по повышению правовых знаний в сфере законодательства о здравоохранении (медицинского права).
Иными словами, предлагается сформировать систему управления правовыми рисками деятельности организации.

Литература

1. Бек У. Что такое глобализация? Ошибки глобализма - ответы на глобализацию / У. Бек; Перевод с немецкого А. Григорьева и В. Седельника. Москва: Прогресс-Традиция, 2001. 303 с.
2. Волков К.А. К вопросу о понимании, соотношении и взаимном влиянии уголовной политики и судебной практики / К.А. Волков // Уголовная политика и правоприменительная практика: Материалы VI Международной научно-практической конференции (г. Санкт-Петербург, 2 ноября 2018 г.): Сборник научных статей / Ответственный редактор Е.Н. Рахманова. Санкт-Петербург: Петрополис, 2019. С. 76 - 84.

10.01.2022

Внесенным в Госдуму Правительством законопроектом предлагается введение в КоАП РФ нового состава административного правонарушения по статье 14.6.1 "Непредставление предложения о цене на продукцию по государственному оборонному заказу и информации о затратах на ее производство".

подробнее
29.12.2021

Законопроект направлен на установление условий предоставления гражданства РФ лицам, которые проживают в России и способны стать полноценными членами российского общества. В частности, законопроектом предусмотрено сокращение числа требований более чем к 20 категориям лиц при приеме их в гражданство Российской Федерации и признании российскими гражданами. Также расширен перечень преступлений, совершение которых влечет за собой прекращение гражданства РФ.

подробнее
25.12.2021

Законопроектом предлагается запретить применение пиротехнических изделий на территориях населенных пунктов (за исключением специально отведенных мест), в зданиях, строениях и сооружениях, в лесах, на особо охраняемых природных территориях и иных, установленных законом, местах.

подробнее
21.12.2021

Закон направлен на реализацию положений Конституции о единой системе публичной власти, а также на совершенствование организации публичной власти в субъектах Российской Федерации. Новый закон, в частности, запрещает главам регионов именоваться президентами, при этом разрешая им избираться более чем на два срока подряд.

подробнее
17.12.2021

Законопроект предусматривает введение уголовной ответственности за нарушение ПДД лицом, ранее подвергнутым административному наказанию и лишенным права управления транспортными средствами.

подробнее
13.12.2021

Проект закона ориентирован на установление особенностей регулирования отношений, которые связаны с выбросами и поглощением парниковых газов на территории Сахалинской области. Законопроектом также предусмотрена возможность включения в данный эксперимент иных субъектов РФ, методом внесения изменений в этот закон.

подробнее

Информация. Знания. Результат
↑